インフルエンザ予診票（表・裏）ダウンロード

インフルエンザ予防接種ご希望の方は、初診の方には診療の前に問診票をご記入いただいています。

予診票が下記クリックよりダウンロードできますので、時間節約のためあらかじめご記入のうえ、ご持参いただく事をおすすめします。

お子さんの場合には、健康状態を. よく把握している保護者がご記入下さい。

インフルエンザ予診票 （PDF ファイル 0.52MB）
※裏面もお読みになり、ご記入持参は表面のみで結構です

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